Informazioni sulla retinopatia diabetica: quali sono le differenze tra la fase attiva e quella inattiva? Come curare, quali sintomi si manifesta e come viene effettuata la diagnosi?
Indaghiamo la patologia, che può portare a gravi conseguenze per la retina.
La retinopatia diabetica è una delle maggiori complicanze del diabete. In questa malattia, la retina dell'occhio soffre, che è responsabile della conversione dei flussi di luce in impulsi nervosi.
Il danno inizia a livello di piccoli vasi sanguigni, capillari che forniscono nutrienti alla retina, causando la morte delle cellule fotosensibili "dalla fame".
La retinopatia diabetica può comparire sia nel diabete di tipo 1 che nel diabete di tipo 2.
Chi soffre di questa malattia e, in generale, chi soffre di diabete con complicazioni, può richiedere prestazioni di invalidità.
L'apparizione della retinopatia diabetica è causata da un cambiamento nella parete dei capillari della retina, cioè quei piccoli vasi sanguigni che portano sangue alla retina.
In particolare, si verifica:
Tutti i diabetici sono a rischio di retinopatia diabetica. Tuttavia, ci sono alcuni fattori di rischio che aumentano la probabilità di questa patologia.
Tra i fattori di rischio che abbiamo:
La retinopatia diabetica può essere suddivisa in fasi di progressione che vanno di pari passo con un aumento della gravità della patologia.
secernere due fasi principali:
Retinopatia non proliferativa: detta anche forma semplice e meno grave di retinopatia. È caratterizzato dalla formazione di microaneurismi, cioè dall'espansione delle pareti dei vasi sanguigni, che porta al loro indebolimento e alla possibile formazione di emorragie a livello della retina e dell'edema maculare.
Appare anche essudato, quindi questa forma è chiamata essudativa, causata dalla perdita di fluido dai vasi a causa di disturbi non funzionali nella parete. Tale essudato al primo stadio è di tipo rigido, cioè costituito da grassi e proteine, come la fibrina.
Retinopatia proliferativa: è la fase più avanzata e più grave, caratterizzata dalla presenza di vasi sanguigni aggiuntivi che si formano per bloccare quelli danneggiati.
L'essudato in questa fase ha un tipo morbido, ricorda brandelli di cotone, e si forma durante l'ischemia in varie aree delle fibre retiniche e l'accumulo di materiale endoplasmatico che scorre attraverso l'endotelio danneggiato.
Le nuove navi che si formano per fornire sangue alle aree di ischemia hanno pareti molto fragili e si rompono facilmente, portando alla formazione di emorragie. Il tessuto cicatriziale si forma anche sulla retina a causa delle rotture permanenti di questi vasi, che possono determinare la corrugazione della retina e il suo distacco.
I sintomi di questo cambiamento nella retina di solito compaiono negli ultimi stadi della malattia e possono essere di tipo specifico o universale, associati alla condizione generale del diabetico.
Tra i sintomi strettamente associati alla retinopatia diabetica, abbiamo:
Il diabete ha anche altri sintomi oculari che imporranno le manifestazioni di retinopatia:
Il controllo e il trattamento della retinopatia diabetica è molto importante per il paziente che desidera preservare la vista.
Le iniezioni intravitreali dovrebbero essere notate tra le nuove terapie farmacologiche utilizzate per trattare la retinopatia diabetica. Con questa terapia, il farmaco viene iniettato con un ago nello spazio vitreo, che riduce la formazione di nuovi vasi sanguigni.
Dei farmaci più usati:
Per migliorare la visione, è possibile utilizzare occhiali e obiettivi che filtrano la luce e migliorano le condizioni di illuminazione.
La terapia chirurgica è ricorsa in tutti quei casi gravi di retinopatia diabetica, quando i corsi di trattamento hanno fallito.
Esistono due tipi di chirurgia che possono essere utilizzati:
La retinopatia diabetica, indipendentemente dallo stadio, è una malattia molto insidiosa che porta sempre grandi problemi. Pertanto, se hai il diabete, tieni sempre sotto controllo la vista da frequenti controlli con un oculista.
http://sekretizdorovya.ru/publ/kak_vylechit_retinopatiju/8-1-0-853Parliamo della fase non proliferativa o iniziale della retinopatia.
Cos'è la retinopatia diabetica?
Il diabete è caratterizzato da una lesione diffusa del sistema vascolare - angiopatia ("angion" in greco significa "vaso", "pathos" - "malattia"). Il cambiamento di piccoli vasi è chiamato microangiopatia. Una delle manifestazioni della microangiopatia generalizzata è la retinopatia: un cambiamento nei vasi della retina.
Quando devo essere esaminato da un oftalmologo?
• In caso di diabete mellito di tipo 1 - entro 5 anni dal momento della diagnosi
• In caso di diabete mellito di tipo 2 - il più presto possibile dal momento del rilevamento
• In futuro, la frequenza degli esami oftalmologici è determinata individualmente, nel rispetto dei principi generali.
La progressione della retinopatia avviene gradualmente - da piccoli cambiamenti iniziali che sono caratterizzati da una maggiore permeabilità vascolare della retina (retinopatia diabetica non proliferativa), a cambiamenti associati a compromissione vascolare (retinopatia preproliferativa), e quindi allo stadio più grave della lesione retinica diabetica, caratterizzato dalla proliferazione di vasi appena formati e tessuto connettivo patologico (retinopatia proliferativa).
Il rischio di sviluppare retinopatia diabetica dipende principalmente dal tipo, dalla durata e dalla compensazione del diabete. I fattori di rischio che influenzano l'incidenza della retinopatia includono:
• Aumento della pressione sanguigna (ipertensione)
• Malattia renale (nefropatia)
• Disturbi del metabolismo del colesterolo (iperlipidemia)
Quali cambiamenti sono caratteristici della retinopatia diabetica non proliferativa?
• Microaneurismi. L'esame oftalmologico ha rivelato l'espansione di piccoli vasi e l'apparizione di protrusioni delle loro pareti. Questa è la prima manifestazione dello stadio non proliferativo della retinopatia diabetica.
• Emorragia (emorragia). Se la parte centrale della retina è interessata, le emorragie possono portare a un significativo deterioramento della vista.
• Essudati "duri": punti focali di colore giallastro con chiari limiti attorno ai microaneurismi e alle zone della retina edematosa.
• "Soft exudates": lesioni biancastre con bordi sfocati. Rappresentano una zona di improvvisa insufficienza di sangue alla retina.
Questi processi patologici si verificano principalmente nei vasi più piccoli della parte centrale della retina. Per il normale funzionamento della retina (specialmente nella macula - la zona di migliore visibilità), la sua trasparenza è necessaria, e anche una leggera perdita di essa può portare a una visione ridotta. Questa condizione è chiamata edema maculare. È la principale causa di perdita della visione centrale nel diabete. Il liquido che perde dalle navi in altre parti della retina di solito non ha alcun effetto sulla vista.
Se hai uno stadio non proliferativo di retinopatia diabetica:
• La presenza di qualsiasi stadio di retinopatia indica un controllo non ottimale del diabete e un alto rischio di sviluppare altre complicanze microvascolari (ad esempio, nefropatia)
• È necessario un esame regolare da parte di un oftalmologo (nella fase di retinopatia non proliferativa - una volta ogni 6-8 mesi)
• In caso di diminuzione imprevista dell'acuità visiva o di disturbi dell'organo visivo, contattare immediatamente un oftalmologo!
• Il controllo stretto della glicemia è importante per prevenire la progressione.
http://rule15s.com/knowledge/neproliferativnaya-diabeticheskaya-retinopatiyaLe complicazioni del diabete colpiscono vari organi: cuore, vasi sanguigni, ghiandole sessuali, reni, sistema visivo. La retinopatia diabetica è riconosciuta come una delle più gravi manifestazioni di diabete.
Nelle persone sane, il pancreas secerne abbastanza insulina per il metabolismo di glucosio, proteine e grassi. Il diabete mellito è espresso in carenza assoluta o parziale di insulina o nell'immunità dei tessuti a questa sostanza. A volte questi fattori sono combinati in un paziente. Il modo più semplice per sospettare una diagnosi è di donare il sangue da un dito.
Poiché l'insulina viene utilizzata per trasportare il glucosio, se è carente, il suo consumo da parte dei tessuti diminuisce e lo zucchero si accumula nel sangue. Un'elevata concentrazione di zucchero non reclamato si chiama iperglicemia. C'è una grave violazione del metabolismo e della nutrizione delle cellule. Indipendentemente dal tipo di diabete, ci saranno vari disordini tissutali o vascolari. Il tipo di malattia, l'efficacia della terapia insulinica e il modo di vita determinano quanto presto e in che misura si manifesteranno le complicanze.
L'iperglicemia è un prerequisito per l'insorgenza della retinopatia, poiché il corretto metabolismo è molto importante per il normale funzionamento del sistema visivo. Per questo motivo, molte malattie endocrine sono complicate da disturbi oftalmici. La retinopatia è una manifestazione di microangiopatia, quando la pervietà dei piccoli vasi (capillari) della retina è compromessa. Tali complicanze sono più spesso diagnosticate in persone che hanno vissuto con il diabete per un lungo periodo di tempo.
La retinopatia è una complicanza pericolosa del diabete, dal momento che il 90% dei pazienti con il primo tipo dopo 15-20 anni di malattia presentano sintomi caratteristici. In genere, la sconfitta del sistema visivo inizia tra 5-10 anni. Con un esame tempestivo, è possibile identificare i sintomi della retinopatia anche nelle primissime fasi, quindi tutti i diabetici devono visitare un oftalmologo almeno due volte l'anno.
Il glucosio in eccesso, presente a lungo, porta a un grave fallimento del metabolismo. Il glucosio entra rapidamente nelle reazioni chimiche quando la sua concentrazione supera la norma. L'impatto negativo dello zucchero sulla struttura del corpo - tossicità del glucosio.
La malattia vascolare nel diabete è associata a iperglicemia e tossicità del glucosio. Ciò provoca stress ossidativo, produzione eccessiva di radicali liberi e prodotti iperglicemici finali. I periciti muoiono, le cellule che trasmettono l'eccitazione nei vasi. Regolano anche lo scambio di fluidi costringendo e dilatando i capillari.
Attraverso l'endotelio di capillari e periciti, viene effettuato il metabolismo cellulare. Dopo la distruzione pericita, le navi diventano più sottili e i fluidi biologici iniziano a filtrare in altri strati della retina. Viene creata una pressione negativa, i vasi si allungano e si formano microaneurismi.
I principali fattori per la progressione dei disturbi comprendono il diradamento delle pareti dei capillari, l'emergere del microtrombo e l'occlusione dei vasi retinici. Diverse anomalie compaiono nel fondo, il metabolismo transcapillare è disturbato, l'ischemia e la carenza di ossigeno dei tessuti retinici si sviluppano.
Con il diabete di tipo 1, quando una persona dipende dalle iniezioni di insulina, la retinopatia si sviluppa molto rapidamente. In tali pazienti, la malattia viene spesso diagnosticata già nella sua forma avanzata. Nel secondo tipo (insulino-dipendente), i cambiamenti sono localizzati nella macula, cioè nel centro della retina. Spesso la maculopatia diventa una complicazione della retinopatia.
Le principali forme di retinopatia:
La transizione dalla forma non proliferativa a quella proliferativa può avvenire in pochi mesi in un giovane con iperglicemia. La causa principale del deterioramento della funzione visiva è l'edema maculare (danno al centro della retina). Le forme tardive sono pericolose perdite della vista a causa del verificarsi di emorragie, distacco della retina o grave glaucoma.
La retinopatia progredisce in modo latente, anche in una forma trascurata, è impercettibile. La gravità dei disturbi dipende dalla durata del diabete mellito, del livello di glucosio e degli indicatori della pressione arteriosa. La retinopatia peggiora durante la gravidanza poiché diventa più difficile mantenere i normali livelli di zucchero.
Nella fase preproliferativa, è necessario sottoporsi a un esame più approfondito per le lesioni retiniche ischemiche. L'ischemia indica la progressione della malattia, una transizione precoce alla forma proliferativa e lo sviluppo della neovascolarizzazione.
Complicazioni di retinopatia diabetica:
Il grado di compromissione ottica della retinopatia dipende in gran parte dallo stato della macula. Un leggero indebolimento della funzione visiva è caratteristico della maculopatia e dell'ischemia della macula. Un forte deterioramento (fino alla cecità) è possibile con grave emorragia, distacco della retina e glaucoma causato dalla neovascolarizzazione.
Grave cecità nel diabete si verifica a seguito di cataratta o glaucoma. Una cataratta diabetica differisce da quella classica in quanto progredisce rapidamente (fino a un paio d'ore al momento della crisi). L'annebbiamento della lente di questa natura è più spesso rilevato nelle ragazze e nelle ragazze. È possibile curare la cataratta diabetica, la diagnosi consiste in realizzazione di biomicroscopy.
Il glaucoma neovascolare deriva dalla proliferazione di capillari e tessuto fibroso nell'iride e dall'angolo del segmento anteriore dell'occhio. La rete vascolare risultante è ridotta, formando goniosinecio e provocando un aumento della pressione intrattabile nel bulbo oculare. Il glaucoma neovascolare è una frequente complicazione della retinopatia che è mal trattata e può causare cecità irreversibile.
I problemi della vista nel diabete non sono evidenti all'inizio. Solo nel tempo compaiono sintomi tangibili, motivo per cui la retinopatia viene spesso rilevata già in fase proliferativa. Quando l'edema colpisce il centro della retina, la chiarezza visiva soffre. Diventa difficile per una persona leggere, scrivere, digitare testo, lavorare con piccoli dettagli o molto vicino.
Quando le emorragie oculari nel campo visivo sono punti fluttuanti, c'è una sensazione di sudario. Quando le lesioni si dissolvono, le macchie scompaiono, ma il loro aspetto è una seria ragione per contattare un oftalmologo. Spesso nel processo di emorragia nelle forme di tensione del corpo vitreo, provocando distacco e rapida perdita della vista.
Per lungo tempo, la retinopatia diabetica non si manifesta in alcun modo, il che complica la diagnosi e la selezione del trattamento. Quando si tratta una persona con diabete, l'oculista deve chiarire la durata e il tipo della malattia, il grado di efficacia del trattamento, la presenza di complicanze e patologie aggiuntive.
Al fine di prevenire la consultazione di un oculista è raccomandato a tutte le persone che sono state diagnosticate con il diabete. Se l'esame iniziale non ha rivelato segni di retinopatia, ogni anno vengono prescritti 1-2 esami di follow-up. Quando viene rilevata una forma non proliferativa, il controllo viene eseguito ogni 6-8 mesi. Le forme prepoliferative e proliferative richiedono il controllo ogni 3-4 mesi. Ulteriore esame è necessario quando si cambia terapia.
Poiché i bambini sotto i 10 anni vengono raramente diagnosticati con retinopatia, vengono esaminati ogni 2-3 anni. Durante la gravidanza, gli esami vengono mostrati ogni trimestre e, in caso di interruzione, mensilmente per 3 mesi.
Esami complessi per retinopatia diabetica:
Ulteriori informazioni sul funzionamento del sistema visivo possono essere ottenute nel corso di angiografia retinica di fluorescenza, tomografia a coerenza ottica, ultrasuoni, fluorofotometria ed elettroretinografia. Se necessario, condurre test psicofisiologici per testare la visione dei colori, il contrasto, l'adattamento.
Segni di retinopatia che non si notano con i controlli standard possono essere rilevati durante l'angiografia fluorescente. Secondo i risultati di questo studio determinare la necessità di coagulazione e la zona di influenza. L'angiografia conferma in modo affidabile la diagnosi e consente di stimare la prevalenza dell'ischemia. Per fedeltà, rimuovere l'intera periferia del fondo.
La terapia conservativa per la retinopatia diabetica è necessaria per correggere il metabolismo e ridurre al minimo i disturbi dell'emocircolo. Utilizzare farmaci e fisioterapia. Devi capire che i farmaci non sono in grado di prevenire o fermare la sconfitta della retina nel diabete mellito. Sono usati solo come esposizione aggiuntiva prima o dopo l'intervento chirurgico. Il risultato complessivo dipende dalla compensazione del diabete, dalla normalizzazione della pressione sanguigna e dal metabolismo dei lipidi.
Quali farmaci sono usati nella retinopatia diabetica:
È possibile influire seriamente sulla retinopatia diabetica solo durante l'intervento chirurgico. Se il trattamento viene effettuato prima dei primi sintomi, è possibile stabilizzare la condizione in quasi il 70% dei casi. Esistono due metodi principali di terapia laser: panretinale e focale.
Indicazioni per la chirurgia laser:
Controindicazioni alla chirurgia laser:
Per far fronte alla retinopatia, viene utilizzata la coagulazione laser: focale in maculopatia, reticolo in edema diffuso della zona maculare, settoriale o panretinale, a seconda della distribuzione di ischemia e neovascolarizzazione. Quando il laser non può essere utilizzato, viene eseguita una criopessia trans-sclerale o una procedura laser a diodo (a condizione che la proliferazione fibrosa sia assente). Queste procedure possono essere un'aggiunta alla chirurgia laser panretinica.
La coagulazione panretinica è finalizzata alla prevenzione e alla regressione della neovascolarizzazione. L'operazione consente di eliminare l'ipossia retinica, di riunire gli strati nervoso e coriocapillare, per effettuare la distruzione di microinfarti, vasi anormali e interi complessi vascolari.
Possibili complicanze del trattamento laser:
Esiste un metodo di coagulazione laser "gentile", quando colpisce l'epitelio pigmentato della retina. Il medico crea lacune nell'epitelio, che facilitano il movimento del fluido tissutale. Tale intervento teorico non influisce sulla funzionalità della retina.
La vitrectomia viene utilizzata per il trattamento delle aree vitreali, retiniche e maculari. Questo metodo è raccomandato per l'edema cronico della macula, che è causato dalla tensione. La vitrectomia aiuta a eliminare l'emofthalmus a lungo termine e il distacco di trazione. L'operazione comporta la rimozione parziale o completa del corpo vitreo e la sua sostituzione con biomateriali compatibili.
La vitrectomia viene eseguita secondo il piano, ma è anche possibile un intervento urgente in caso di rottura della retina o rapido sviluppo della retinopatia. Le controindicazioni comprendono l'incapacità di applicare anestesia, gravi malattie sistemiche, problemi di coagulazione del sangue, tumori maligni nella zona degli occhi.
Per la sostituzione del corpo vetroso usando silicone, emulsioni al fluorocarburo, miscele di gas, soluzioni saline. Non sono respinti dall'occhio, mantengono la sua forma normale e fissano la retina in tale posizione per fermare il distacco. Il più adatto è l'olio di silicone riconosciuto, che rifrange bene la luce e quasi non causa fastidio.
Se la cavità è piena di gas, la persona vedrà un velo davanti ai suoi occhi per tutto il tempo del suo riassorbimento. Dopo alcune settimane, la cavità vitrea è piena di liquido dall'occhio stesso.
Poiché i cambiamenti negativi dal diabete sono inevitabili, lo screening rimane la principale prevenzione della retinopatia. Nel diabete del primo tipo, è necessario visitare regolarmente un oculista dopo 5 anni dall'esordio della malattia. I diabetici del secondo tipo vengono esaminati dopo che la diagnosi è stata chiarita. In futuro, è necessario sottoporsi a esami oftalmologici approfonditi nei tempi previsti. L'oftalmologo determina la frequenza degli esami per ciascun paziente individualmente dopo l'esame iniziale.
Il trattamento tempestivo e completo del diabete, così come i disturbi associati, consente di ritardare lo sviluppo della retinopatia e di arrestarne la progressione. Il paziente deve imparare l'autocontrollo, seguire una dieta e un regime quotidiano, esporsi ad uno sforzo fisico adeguato, smettere di fumare, aumentare la resistenza allo stress. Questo è l'unico modo per prevenire la cecità e la disabilità.
L'unico metodo per prevenire la retinopatia diabetica è la normalizzazione del metabolismo dei carboidrati. I fattori di rischio includono la pressione arteriosa instabile e la nefropatia diabetica. Queste condizioni devono essere controllate tanto quanto il diabete stesso.
Tradizionalmente, la retinopatia diabetica è classificata come una complicazione dell'iperglicemia. Tuttavia, negli ultimi anni, gli esperti sono sempre più giunti alla conclusione che la retinopatia diabetica non è una complicanza, ma un sintomo precoce del diabete. Ciò consente di identificare la malattia nella fase iniziale e in tempo per eseguire il trattamento. Le tattiche in grande aspettativa sono obsolete e riconosciute come pericolose, dal momento che una diagnosi precedente veniva eseguita quando i sintomi si manifestavano nella fase di progressione della distrofia.
http://beregizrenie.ru/vse-o-zrenii/diabeticheskaya-retinopatiya/La retinopatia diabetica è una patologia della retina del metabolismo cellulare, del flusso sanguigno retinico e del funzionamento dei capillari retinici a seguito di cambiamenti strutturali, fisiologici e biochimici causati da elevati livelli glicemici cronici.
I processi patofisiologici classici che caratterizzano la retinopatia diabetica includono:
Nel diabete colpisce non solo la retina (retinopatia diabetica), ma anche i suoi altri reparti e funzioni (non retiniche). Pertanto, per lesioni diabetiche specifiche dell'occhio, è possibile utilizzare il termine "oftalmopatia diabetica" o "malattia dell'occhio diabetico", che combina:
Per quanto riguarda la cataratta, va notato che è il 60% in più di probabilità di sviluppare con il diabete piuttosto che senza, indipendentemente dal tipo di diabete. Le aree reversibili di opacità del cristallino nel diabete mellito sono più spesso osservate con una scarsa compensazione del diabete. E la cosiddetta cataratta bilaterale diabetica con un cambiamento caratteristico della lente, che è associata a iperglicemia grave e prolungata con diabete mellito praticamente non compensato, raramente si riscontra negli adulti di oggi a causa della prescrizione o correzione di solito della terapia ipolipidica. Tuttavia, nelle persone con diabete nell'infanzia, questa è ancora una patologia comune.
La sconfitta dei nervi oculomotori è associata alla manifestazione di neuropatia diabetica ed è descritta nella sezione appropriata.
La massima attenzione è rivolta alla retinopatia diabetica perché è una delle complicanze più comuni del diabete ed è osservata nella metà dei pazienti. Inoltre, diventa la principale causa di cecità e ipovisione tra le persone in età lavorativa.
Nel diabete mellito, la retinopatia diabetica è osservata più spesso rispetto al diabete mellito ed è più grave. Dopo 5 anni di malattia, il 23% dei pazienti con diabete di tipo 1 sviluppa retinopatia diabetica e dopo 10 e 15 anni rispettivamente il 60 e l'80%.
Il rischio che un paziente diabetico diventi cieco è del 5-10%, ed è più alto con T1DM che con T2DM.
La causa della retinopatia è, prima di tutto, una scarsa compensazione del diabete: è direttamente proporzionale al livello di glicemia e A1c. Ipertensione arteriosa, malattia renale, ipercolesterinemia, anemia, ipermetropia, chirurgia della cataratta, malattie infiammatorie degli occhi (uveite), rapido compenso del diabete mellito a lungo termine e significativamente scompensato contribuiscono alla progressione della retinopatia. Nel diabete mellito, la progressione della retinopatia diabetica dipende dalla durata del diabete, dallo stadio attuale della retinopatia, dalla pubertà, dalla gravidanza, dall'uso dei diuretici e dal livello di A1c. Nel diabete mellito, i fattori di rischio per la retinopatia diabetica comprendono età, stadio di retinopatia diabetica, livello di A1c, assunzione diuretica, riduzione della pressione intraoculare, fumo e aumento della pressione diastolica.
Nella pratica clinica, la retinopatia diabetica è divisa in non proliferativa (NPDR) e proliferativa (DA). Inoltre, la suddivisione di questi stadi di retinopatia differisce leggermente dagli standard russi da quella estera comune, che è nota come ETDRS (Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study).
A seconda della presenza e della gravità della lesione della retina, viene isolato un NPDR lieve, moderato, grave e molto grave. PDD è diviso in una fase iniziale e con un alto rischio di cecità.
Easy NPDR
Le prime lesioni che possono essere viste con l'oftalmoscopia sono i microaneurismi e le emorragie a piccolo punto, che non necessariamente accompagnano i microaneurismi.
Oftalmoscopicamente, entrambe queste lesioni appaiono come minuscole macchie rosse e sono spesso indistinguibili senza una tecnica speciale, come l'angiografia fluorescente.
A questo proposito, clinicamente sono generalmente considerati come un tipo di lesione, soprattutto perché la loro differenziazione non fornisce alcun vantaggio nella valutazione del rischio di progressione della retinopatia. In questa fase della malattia, l'angiografia fluorescente invasiva (PHA) non viene eseguita a scopo diagnostico, a meno che non vi sia edema maculare che sconvolge la visione centrale. I microaneurismi sono protrusioni della parete vascolare, probabilmente a causa della debolezza della parete dei capillari a causa della perdita di periciti o a causa dell'aumento della pressione intracapillare dovuta alla proliferazione endoteliale.
Gli essudati duri sono un'altra manifestazione tipica della retinopatia non proliferativa. Sembrano piccoli depositi bianchi o bianco-giallastri, di solito con confini chiari, e sono localizzati negli strati intermedi della retina. La loro genesi è la deposizione di lipidi che penetrano attraverso microaneurismi o attraverso una parete alterata del vaso. Gli essudati solidi possono essere osservati in qualsiasi fase dell'NPDR o DDA.
Le manifestazioni iniziali di retinopatia non proliferativa non causano alcun sintomo visivo, se non associato a edema maculare (edema maculare), e in assenza di un adeguato esame oftalmologico (vedi sotto), possono non essere diagnosticati per un lungo periodo. Va notato che al -20% dei pazienti con diabete di tipo 2 al momento del rilevamento del diabete mostrano segni di retinopatia diabetica.
Se l'edema maculare non si sviluppa, la regolarità dell'osservazione da parte di un oftalmologo per i pazienti con grado lieve di NPDR è una volta all'anno. Poiché la classificazione russa non distingue NPDR lieve, è raccomandato negli standard russi di monitorare i pazienti in questa fase di retinopatia non proliferante almeno 2 volte l'anno.
NPDR moderatamente pronunciato
Questo stadio è caratterizzato da cambiamenti più pronunciati nel fondo, che influenzano non solo i cambiamenti nel tessuto vascolare e perivascolare, ma sono già il risultato dell'ipossia retinica e dei disturbi circolatori relativi. Emorragie retiniche e microaneurismi sono più comuni. Si notano precocemente manifestazioni di espansione della vena calibro sotto forma di tortuosità delle navi e variazioni irregolari di gauge. I cambiamenti nel calibro della vena possono essere causati da un flusso sanguigno più lento, da una debole parete vascolare o da ipossia.
Un'altra manifestazione caratteristica per questo stadio è le cosiddette anomalie microvascolari intraretiniche (IRMA). Questi sono piccoli anelli di piccoli vasi che di solito fuoriescono dalla parete di una grande arteria o vena e, possibilmente, rappresentano uno stadio iniziale della formazione di neoplasie di vasi intraretinici. La patogenesi dell'IRMA è associata alla reazione compensatoria dei vasi retinici alle manifestazioni iniziali della sua ipossia e dei disturbi emodinamici.
Gli essudati morbidi (cotone, cotone) sembrano chiari (bianchi) punti senza confini chiari, possono essere osservati in questa fase e sono la stasi indotta da microparctal della corrente assoplasmatica nello strato di fibre nervose retiniche.
In questa fase più grave, la DR del paziente deve essere osservata da un oculista 2 volte all'anno, che coincide con gli standard russi, in cui il grado medio di DR non proliferante non viene rilasciato.
NPDR pesante o molto pesante
In questa fase, i cambiamenti non proliferativi sono pronunciati, che includono le vene distinte, IRMA e / o multiple, raggruppate, emorragie maculate fini e microaneurismi in tutta la retina. In questa fase, una parte significativa dei capillari non funziona, il che è accompagnato da un insufficiente apporto di sangue alla retina. Nelle scarse aree di sangue, si sviluppa l'ipossia retinica che stimola, come si crede, la formazione di nuovi vasi retinici.
Le lesioni bianche sciolte, solitamente descritte come essudati lievi, una volta erano considerate una caratteristica molto caratteristica di questo stadio di retinopatia. Quando appaiono isolati, questo può essere un segno prognostico negativo della progressione della retinopatia.
Cambiamenti caratteristici in questa fase indicano un alto rischio di sviluppare retinopatia diabetica proliferativa (PDR) a causa di un'ischemia retinica diffusa, sebbene la crescita pronunciata di vasi appena formati non sia ancora evidente. Senza un adeguato trattamento della retinopatia non proliferativa, il rischio della sua transizione verso il DA arriva al 45-50% in questa fase nei prossimi 2 anni e al 75% nei prossimi 5 anni. A questo proposito, nella classificazione russa, questa fase si chiama preproliferativa.
In questa fase è necessaria una consultazione urgente con uno specialista nel trattamento della retinopatia diabetica per risolvere il problema della necessità della coagulazione laser. Soprattutto se il paziente ha un peggioramento dei fattori prognostici (ad esempio, ipertensione arteriosa, malattia renale o gravidanza) o se il paziente crea l'impressione di una persona che non è molto conforme e che non è soggetta a visite regolari dell'oculista. Nella fase preproliferativa negli standard russi, si raccomanda che i pazienti visitino un oftalmologo almeno 3-4 volte l'anno.
Retinopatia diabetica proliferativa (PDR)
La retinopatia diabetica proliferativa (PDR) è una forma grave di retinopatia ed è caratterizzata dalla formazione di nuovi vasi sul disco del nervo ottico e / o entro 1 diametro del disco del nervo ottico (Nodular Vessel Neoplasm, NSD) e / o al di fuori del disco del nervo ottico, ad es. altra localizzazione (neoplasia di un'altra localizzazione, NDL), emorragie vitreali o preretiniche e / o proliferazione di tessuto fibroso con coinvolgimento della retina e dell'umore vitreo.
La retinopatia proliferativa si sviluppa nel 25 e nel 56% dei pazienti con diabete di tipo 1 rispettivamente dopo 15 e 20 anni ed è spesso asintomatica fino a raggiungere uno stadio in cui non vi è un trattamento efficace. Nel diabete mellito, la retinopatia proliferativa si sviluppa nel 3-4% dei pazienti nei primi 4 anni di malattia nel 3-4% dei pazienti, in 15 anni nel 5-20% e in 20 anni> 50%. Pertanto, in caso di diabete mellito, la retinopatia proliferativa è più comune al momento della diagnosi o si sviluppa più spesso nei primi anni della malattia rispetto al diabete mellito.
I vasi sanguigni di nuova formazione si diffondono sulla superficie della retina o lungo la superficie posteriore del vitreo e in alcuni casi formano grappoli che assomigliano a cespugli, rami di alberi che penetrano nel vitreo.
Sono fragili e facilmente spezzati, causando emorragie preretiniche o vitreali, ad es. aumentare il rischio di emorragia nella parte posteriore dell'occhio. I vasi possono rompersi spontaneamente quando il paziente esegue un pesante esercizio fisico, con superlavoro, tosse, starnuti o anche durante il sonno. La neoangiogenesi è accompagnata dallo sviluppo di tessuto fibroso, che contribuisce al verificarsi di trazione seguita da distacco, dissezione retinica, maculopatia da trazione.
Si raccomanda di utilizzare nella pratica clinica i cosiddetti parametri ad alto rischio (TAC) della perdita della vista. Se vengono rilevati questi disturbi, il rischio di perdita della vista sale al 30-50% entro 3-5 anni dal momento del rilevamento, se non viene effettuato un trattamento adeguato: fotocoagulazione. Un paziente con PVR è un candidato per la fotocoagulazione immediata, che è auspicabile eseguire nei prossimi giorni dopo l'identificazione del PVR. Il corso del PDR è di solito progressivo con fasi alterne di attività e remissione.
Edema maculare diabetico
Edema maculare diabetico (DMO) - accumulo di liquido e / o ispessimento della retina nella macula. La DMO può essere accompagnata dall'apparizione di essudati solidi nell'area della macula, alterata circolazione di sangue all'interno delle arcate vascolari e si sviluppa in qualsiasi stadio della retinopatia diabetica.
Allo stesso tempo, l'acuità visiva può essere ridotta, specialmente se è coinvolta la parte centrale della zona maculare (fossa centrale), oppure può restare alta per un lungo periodo se i cambiamenti sono leggermente più periferici della fossa centrale.
L'edema maculare è difficile da diagnosticare con oftalmoscopia diretta, poiché non fornisce la visione stereoscopica necessaria per rilevare l'ispessimento della retina. Per diagnosticare la DME, il fondo dell'occhio viene esaminato con una pupilla espansa stereoscopicamente (binoculare) con una lampada a fessura e lenti (a contatto e senza contatto). Le immagini del fondo stereoscopico e la tomografia a coerenza ottica sono importanti metodi di ricerca aggiuntivi per sospetti DME. L'angiografia fluorescente è spesso utilizzata per determinare l'ambito e il metodo di trattamento - coagulazione laser (focale o mesh) o chirurgia vitreoretinica.
Essudati lipidici solidi - formazioni bianco giallastro, spesso con un bagliore, depositi rotondi o irregolari che si trovano all'interno della retina, solitamente nell'area maculare, molto spesso accompagnano l'edema maculare. Possibile deposizione di essudati sotto forma di anello. A questo proposito, il rilevamento di essudati lipidici solidi nella macchia gialla dovrebbe essere una ragione per l'esame oftalmologico speciale urgente, poiché un trattamento attivo e tempestivo (coagulazione laser, ecc.) Previene la possibile perdita della visione in DME.
Si distinguono le seguenti varianti di edema maculare:
L'edema focale è diviso in edema maculare clinicamente significativo (CME), che ha le seguenti caratteristiche:
L'urgenza dell'esame e del trattamento è inferiore rispetto all'identificazione dei criteri per il rischio di cecità nelle PDE, inoltre, il paziente dovrebbe consultare uno specialista nel trattamento della retinopatia diabetica entro un mese.
Quando un paziente sviluppa edema maculare clinicamente significativo, si raccomanda la coagulazione con laser focalizzato. La coagulazione laser del tipo "reticolo" viene utilizzata in numerosi casi con edema diffuso.
Lo scopo della coagulazione retinica è preservare l'acuità visiva. Ciò si ottiene bloccando o limitando l'accumulo di fluido nella retina, oltre a garantire il riassorbimento del fluido già accumulato dalla retina.
La coagulazione laser del DMO riduce sia il rischio di perdita della vista del 50-60%, sia il rischio di sviluppo di edema retinico maculare in caso di una successiva coagulazione del laser panretinico con PDE.
glaucoma
Il glaucoma ad angolo aperto gtza (glaucoma primario) si trova nel diabete 1,2-2,7 volte più spesso che nella popolazione generale. La sua frequenza aumenta con l'età e la durata del diabete. Il trattamento farmacologico è abbastanza efficace e non differisce dal solito nelle persone senza diabete. Utilizzare metodi chirurgici tradizionali di trattamento del glaucoma.
I segni della retinopatia diabetica proliferativa sono vasi appena formati dell'iride e dell'angolo della camera anteriore, dove la cornea e l'iride sono chiusi. Il tessuto cicatriziale formatosi in questo punto dai nuovi vasi o i vasi appena formati possono bloccare l'uscita del fluido dall'occhio, causando un aumento della pressione intraoculare (glaucoma neovascolare), dolore grave e perdita della vista. Lo sviluppo del glaucoma neovascolare può essere provocato da un'operazione sul bulbo oculare.
Organizzazione di un esame oftalmologico di un paziente con retinopatia diabetica
La diagnosi precoce e il trattamento della retinopatia diabetica sono estremamente importanti per la sua prognosi, ma non più della metà dei diabetici riceve un'adeguata cura oftalmologica.
I cambiamenti nella retina caratteristica della retinopatia diabetica sono spesso localizzati nell'ambito di un oftalmoscopio monoculare diretto. A questo proposito, l'oftalmoscopia monoculare diretta - un metodo di ricerca semplice e accessibile - può essere utilizzata come metodo preliminare e obbligatorio per l'esame dei pazienti con diabete. Soprattutto nel caso di risorse sanitarie regionali limitate. Eventuali modifiche caratteristiche della retinopatia diabetica rivelate da questo metodo semplice sono un pretesto per inviare il paziente ad un esame specializzato e regolare da un oculista o optometrista specializzato nella diagnosi di retinopatia diabetica. È stato dimostrato che un non esperto in malattie oculari manca le manifestazioni essenziali della retinopatia, specialmente se ignora il prerequisito dello studio - allievo dilatato. Va notato che i cambiamenti pronunciati nella retina (compresi quelli proliferativi) possono essere localizzati oltre i limiti di visibilità dell'oftalmoscopio monoculare diretto. A questo proposito, al più presto possibile, ogni paziente con diabete dovrebbe sottoporsi a un esame oftalmologico completo.
Le manifestazioni di retinopatia rilevate con l'aiuto dell'oftalmoscopia indiretta si correlano bene con lo stato reale della retina e fungono da raccomandazione per il pronto esame del paziente. Ma se questo metodo non rivela cambiamenti nel fondo, questo non esenta il paziente da un esame oftalmologico esteso pianificato, in cui può essere rilevata la caratteristica del danno oculare del diabete.
I pazienti con diabete di tipo 1 3-5 anni dopo l'insorgenza della malattia e i pazienti con diabete di tipo 2 dal momento della diagnosi della malattia devono sottoporsi ad un esame annuale dettagliato da parte di un oftalmologo, che includa:
Un paziente con manifestazioni di edema maculare, retinopatia severa non proliferativa (preproliferativa) o qualsiasi retinopatia proliferativa deve essere immediatamente consultato da un oftalmologo con esperienza nel trattamento della retinopatia diabetica (uno specialista della retina). Esame aggiuntivo prescritto per motivi speciali. Comprende fotografie della retina (registrazione foto), che sono utilizzate per documentare danni, angiografia fluorescente per via endovenosa, nonché misurazione di campi visivi (perimetria) e tomografia ottica coerente della retina.
L'essenza del metodo di angiografia è che la tintura fluorescente viene iniettata nella vena ulnare, il che rende il sistema di contrasto della retina vascolare. Ciò rende possibile valutare la circolazione del sangue retinico su immagini ottenute con la fotografia ad alta velocità della retina. Di solito entrambi gli occhi vengono esaminati contemporaneamente dopo una singola iniezione di vernice.
L'angiografia con fluoresceina è un metodo di ricerca clinicamente utile per pianificare il trattamento con fotocoagulazione dell'edema maculare. Sebbene sia diagnosticamente più sensibile dell'oftalmoscopia o delle foto del fondo del colore, i cambiamenti minimi rilevati da questo metodo raramente hanno significati critici per la scelta del trattamento. A questo proposito, l'angiografia fluorescente per via endovenosa non deve essere utilizzata come test di screening per l'esame annuale di un paziente con diabete.
Gli standard russi presentano le fasi della diagnosi e del trattamento della retinopatia diabetica, con un'indicazione dei servizi medici che monitorano il progresso della retinopatia diabetica. L'endocrinologo (diabetologo) si occupa dell'identificazione dei gruppi di rischio per la retinopatia diabetica, e l'oftalmologo è responsabile per gli esami oftalmologici, determinando lo stadio della retinopatia diabetica, identificando i fattori di rischio per la perdita della vista, scegliendo un metodo specifico per il suo trattamento. Si noti che il compito dell'endocrinologo non include l'esame del fondo, ma solo il riferimento tempestivo di un paziente con diabete a un optometrista. La necessità di consultare un oftalmologo è determinata dalla durata della malattia, dal piano di esame, nonché dai reclami del paziente sulla visione o possibile deterioramento della vista quando si cambia o si intensifica la terapia ipoglicemizzante.
È importante mantenere la pressione sanguigna normale nei pazienti con retinopatia e il valore della glicemia più vicino alla norma, altrimenti la sua progressione accelera. Poiché la dislipidemia contribuisce alla formazione di essudati solidi, anche il livello dei lipidi in questi pazienti deve essere monitorato. Il trattamento principale per la retinopatia diabetica è la fotocoagulazione laser o leggera e, se indicato, la chirurgia vitreoretinica.
fotocoagulazione
Quando un paziente con retinopatia proliferativa presenta parametri ad alto rischio (PVR) per sviluppare cecità, la fotocoagulazione panretinica (coagulazione laser) è una procedura di trattamento standard, poiché riduce lo sviluppo della cecità nei 5 anni successivi al trattamento del 50%. Se tutti i pazienti con PVR ricevessero la fotocoagulazione panretinica, in molti pazienti si poteva evitare una grave perdita della vista. Lo scopo della fotocoagulazione è di rallentare o sospendere la progressione del da, stimolare lo sviluppo inverso dei vasi appena formati, prevenire le complicanze emorragiche e gli effetti di trazione sulla retina, al fine di preservare la visione.
La risposta alla fotocoagulazione panretinica varia a seconda dello stato della retina e delle condizioni generali del paziente e si manifesta:
La condizione che si sviluppa dopo la fotocoagulazione è individuata nella classificazione russa in uno stadio separato - "regressione dopo coagulazione laser sul PDR", e in questo caso dovrebbe essere esaminata 3-4 volte l'anno se non ci sono indicazioni per osservazioni più frequenti. Ma anche per i pazienti sottoposti a coagulazione laser, in futuro potrebbe essere necessario ripetere corsi o vitrectomia.
Tuttavia, non solo i PVR sono indicazioni per la fotocoagulazione nella retinopatia proliferativa, ma anche altre manifestazioni di diabete mellito che sono discusse da uno specialista della retina insieme a un diabetologo e un paziente e includono il tipo di diabete, il tasso di progressione della retinopatia, la condizione di un altro bulbo oculare, l'imminente intervento chirurgico alla cataratta, presenza di edema maculare, condizioni generali del paziente, ecc.
Un paziente sottoposto a fotocoagulazione panretinica dovrebbe capire chiaramente cosa ci si può aspettare da esso in termini di visione. Spesso, il suo obiettivo è principalmente la prevenzione della grave perdita della vista e non il suo immediato miglioramento. Inoltre, in alcuni casi, dopo questa procedura, si sviluppa la perdita della visione periferica e / o notturna.
La fotocoagulazione focale (locale) viene utilizzata per il trattamento di edema maculare diabetico o, se necessario, per ulteriori effetti su un'altra porzione limitata della retina. Riduce l'incidenza della perdita della vista da edema maculare diabetico fino al 50% nei successivi 3 anni dopo il trattamento.
Le norme russe prestano particolare attenzione alla relazione tra il processo di compensazione del diabete e la coagulazione retinica del laser, perché con una marcata decompensazione del diabete in combinazione con retinopatia diabetica, un rapido miglioramento della compensazione entro un mese può causare la progressione della retinopatia diabetica e dell'acuità visiva.
vitrectomia
Questo metodo chirurgico è usato per trattare:
In caso di compromissione della trasparenza della lente, la vitrectomia viene combinata con la rimozione simultanea della lente.
Terapia farmacologica
L'aspirina (650 mg / die), che sopprime l'aggregazione piastrinica, dovrebbe teoricamente prevenire lo sviluppo della retinopatia diabetica. Ma nello studio clinico multicentrico internazionale ETDRS, l'aspirina non ha influenzato il rischio di retinopatia e pertanto non può essere utilizzata nel trattamento della DR.
Gli standard russi affermano inoltre che l'uso di angioprotettori, enzimi e vitamine nella retinopatia diabetica è inefficace e non è raccomandato per il suo trattamento.
Insieme a questo, è in corso un'intensa ricerca di altri farmaci per il trattamento della retinopatia diabetica. Molti di questi sono focalizzati sulla soppressione dei fattori di crescita, come il fattore di crescita dell'endotelio vascolare (VEGF, fattore di crescita dell'endotelio vascolare), che si ritiene causi edema maculare e neovascolarizzazione della retina. Tra questi ci sono gli anticorpi monoclonali umani ricombinanti Bevacizumab (Avastin) e la loro modifica Ranibi-zumab (Lucentis). Questi farmaci sono usati sotto forma di iniezioni intravitrali. Il loro effetto neovascolarizzazione soppressivo nel glaucoma secondario è evidenziato, il che apre ulteriori possibilità per la correzione chirurgica della malattia.
Un altro gruppo di farmaci è volto a correggere i cambiamenti biochimici indotti dal diabete. Includono studi con inibitori della proteina chinasi C, Celebrex (Celebrex), inibitori del fattore di crescita insulino-simile I (somatostatina) e vitamina E. Non è stato possibile trovare l'effetto positivo della somatostatina e della vitamina E nella fase iniziale degli studi clinici. Tuttavia, per quanto riguarda l'inibitore della protein chinasi C, la ruboxisauurina (ruboxistaurina), alcuni risultati positivi sono stati ottenuti negli studi clinici di fase III - riduce il rischio di perdita della vista in pazienti con retinopatia non proliferativa. Ma le prove cliniche con esso non sono ancora completate, ad es. fino a quando non può essere utilizzato nella pratica clinica.
Molti metodi di trattamento, tra cui antagonisti integrinici, vitreolisi, metalloproteinasi, inibitori della riduttasi dell'aldeina, ecc., Sono solo nella fase iniziale degli studi clinici.